SCRISOARE DESCHISĂ A GRUPULUI MEDICILOR ANESTEZIȘTI – REANIMATORI (ATI) CARE LUCREAZĂ ÎN PREZENT ÎN FRANȚA, REFERITOR LA CAZUL MEDICILOR ATI DE LA SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ „SF. PANTELIMON”

                                                                                                                                                                                                        17 august 2024

Scrisoare deschisă

Stimate public,

Suntem un grup de medici români anesteziști – reanimatori (ATI) care lucrează în  prezent  în  Franța.  Urmărim  cu  preocupare  evoluția  cazului  medicilor  ATI  de  la Spitalul Pantelimon, acuzați în acest moment de omor calificat cu premeditare.

Intervin în spațiul public, din păcate, persoane care nu par să aibă acel minim de pregătire profesională în ceea ce privește înțelegerea funcționării unei unități de Terapie Intensivă și a particularităților acestui serviciu, ale patologiilor caracteristice și care totuși se pronunță asupra competențelor și deciziilor luate de acești medici, colegii noștri.  Problematica  este  complexă  și  nu  poate  fi  înțeleasă  fără  a  cunoaște  în profunzime  specificitățile  serviciului  de  Terapie  Intensivă  și  dosarele  detaliate  ale pacienților implicați.

Din nefericire, moartea în reanimare (terapie intensivă) face parte din cotidianul nostru ca medici. În fiecare zi, medicii ATI sunt confruntați cu decizii de viață și de moarte, într-o lume în care resursele materiale, fizice și umane sunt limitate, și în care tendința este de a fi cât mai invazivi și agresivi în tratamentele propuse pacienților.

Cheia înțelegerii a ceea ce s-a petrecut la Spitalul Sfântul Pantelimon nu se găsește în doza de noradrenalină. Cheia înțelegerii constă în realizarea faptului că situația cu care s-au confruntat colegele noastre era una fără ieșire, că se aflau într- un impas terapeutic. Este un fel de „șah mat” în medicină, când orice ai face nu mai există o soluție bună. Pentru cei care nu cunosc termenii medicali, starea de „șoc refractar” înseamnă o stare de hipotensiune profundă și prelungită, care nu mai răspunde la doze din ce în ce mai mari de noradrenalină. Nu mai există soluție la aceasta situație și deznodământul inevitabil este decesul, oricare ar fi doza de noradrenalină, mare sau mică.

Impasul terapeutic este o realitate cu care orice medic se confruntă în viața sa, și, în această situație, continuarea tratamentelor invazive și agresive devine nu doar inutilă, ci nu face decât să prelungească suferința bolnavului și a familiei sale, fără a avea  nici  o  speranță  de  recuperare  sau  de  vindecare.  În  Franța  în  particular  și  în Europa în general, spre deosebire de România, această situație legată de sfârșitul vieții în secțiile de reanimare este riguros reglementată și face parte din conceptul de „limitare  terapeutică”;  această  practică  se  aplică  pacienților  în  stare  terminală, considerați fără perspective de supraviețuire.

În Franța, de exemplu, insistența de a administra un tratament atunci când nu mai există șanse de supraviețuire, poartă numele de „îndârjire terapeutică” (“obstination déraisonnable” sau “acharnement thérapeutique”, legea Leonetti din 2005) și este sancționată prin lege ca o practică medicală neadaptată situației, care aduce atingere demnității pacientului respectiv.

Fără să avem pretenția de a face lumină în acest caz, dorim să oferim câteva elemente care să contribuie la o mai bună înțelegere a ceea ce presupune reanimarea și cadrul legal în care se desfășoară îngrijirile din faza terminală în reanimările din Franța.

În  Franța,  încadrarea  legală  a  practicilor  de  limitarea  a  îngrijirilor  medicale vizează atât drepturile pacientului, cât și protejarea juridică a echipei medicale confruntată cu această situație.

Echipa medicală are datoria de a acționa strict în interesul pacientului, chiar dacă aceasta poate să însemne câteodată limitarea îngrijirilor medicale la pacienții care sunt considerați în fază terminală, fără un proiect terapeutic rezonabil. Aceste legi au început să fie elaborate în Franța încă de acum 20 de ani și continuă să evolueze.

Vă îndemnăm să citiți la sfârșitul acestui articol câteva din principiile pe care se fondează îngrijirile la pacienții aflați în fază terminală (și a pacienților în stare critică în general)  în  secția  de  Terapie  Intensivă  în  Franța.  Citindu-le,  veți  înțelege  cât  de complexă este această problematică și cât este de necesară definirea unui cadru legal bine detaliat și în România. Fără acest cadru legal, exagerările și excesele în ambele sensuri sunt posibile. Și pacienții trebuie protejați, dar și echipele medicale au nevoie de o protecție legală în fața acestor cazuri dificile.

Fiecare om, pacient, este unic și fiecare viață este prețioasă. Limitarea îngrijirilor medicale pentru un anumit pacient este întotdeauna o mare greutate pe umerii celui care ia această decizie, însă trebuie să înțelegem că nu prelungirea vieții și evitarea morții cu orice preț este scopul ultim în reanimare (terapie intensivă), ci tratarea, îngrijirea,  confortul,  calitatea  vieții  (sau  a  sfârșitului  vieții).  Și,  când  se  poate, vindecarea.

Vidul legislativ a făcut posibilă tragedia de la Spitalul Sf. Pantelimon. Și când spunem tragedie, înțelegem și durerea familiilor care au rămas cu impresia că nu s-a făcut tot posibilul pentru apropiații lor, dar și cea a medicilor implicați, care, deși au avut sentimentul că procedează corect și că au acționat în interesul pacienților, acum sunt ostracizați și tratați precum criminali de drept comun.

În calitate de medici ATI, ne exprimăm speranța că acest caz al medicilor de la Spitalul Sf. Pantelimon să fie încredințat experților, care pot să judece imparțial ce s-a petrecut cu adevărat acolo. Sperăm, de asemenea, să fie punctul de plecare pentru definirea unui cadru legal în România care să stabilească regulile de funcționare în astfel  de  situații.  Perenizarea  absenței  unui  cadru  legislativ  nu  face  decât  să perpetueze o situație dificilă atât pentru medici, cât și pentru pacienți, și, mai ales, să erodeze relația de încredere care trebuie să existe între pacient și echipa medicală, aceasta în detrimentul amândurora.

Noi, un  grup  de  medici  ATI din  Franța, ne  exprimăm solidaritatea  cu  colegii noștri medici ATI din România și suntem gata să împărtășim din experiența sistemului medical francez, mult mai avansată în această problematică. Legile sunt numeroase, foarte detaliate, adaptate Franței, dar pot fi un punct de plecare în elaborarea unui cadru legislativ adaptat României.

************

Fără să avem pretenția de a fi exhaustivi, iată o trecere în revistă a principiilor pe care se bazează aceste legi în Franța:

Situațiile care impun limitarea sau oprirea tratamentelor într-o secție de Terapie Intensiva:

– Pacient aflat în situația de eșec terapeutic, în ciuda unei strategii bine conduse çi a unui tratament optimal. În această situație, decizia de limitare sau de oprire a unui (sau mai multor) tratament(e) are ca scop să nu se prelungească inutil agonia prin continuarea înlocuirii unei anumite funcții de organ.

– Pacientul a cărui evoluție este defavorabilă în ceea ce privește supraviețuirea și/sau calitatea vieții çi pentru care continuarea sau intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ ar fi nerezonabilă sau disproporționată față de obiectivul terapeutic çi situația reală (ex. cancer terminal).

– Pacientul care își exprimă direct sau indirect refuzul față de introducerea sau intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ (ex. ventilație invazivă, dializă etc.)

Modalitățile de limitare terapeutică:

– Limitarea tratamentelor: aceasta poate presupune fie non-optimizarea (lipsa de escaladare) a unuia sau a mai multor tratamente deja prezente (de ex. nu se creçte oxigenul, sau nu se mai creçte noradrenalina), fie non-instituirea unui nou tratament în cazul apariției unei noi complicații. Intenția nu este de a provoca moartea, ci de a lăsa procesul fiziologic să se desfăçoare natural, fără o altă intervenție din partea echipei medicale.

– Oprirea tratamentelor: întreruperea unuia sau mai multor tratamente, inclusiv a celor care asigură menținerea în viață artificială. Este esențială distincția dintre „a lăsa să moară” un pacient care a ajuns la sfârçitul vieții, çi „a- l face să moară”, lucru care este asimilabil eutanasiei çi care presupune o acțiune voluntară, intențională în acest scop.

Nu se face o diferență etică între a limita și a opri un tratament.

– Îndârjirea (încăpățânarea) terapeutică: aceasta se referă la instaurarea sau continuarea unui tratament care devine inutil çi nejustificat, ținând seama de prognosticul de supraviețuire limitat çi de calitatea vieții la un anumit pacient. Această „încăpățânare terapeutică” este considerată o practică medicală „proastă”, care nu ține seama de vulnerabilitatea çi de drepturile pacientului, çi care este sancționată prin lege în Franța. Simpla menținere artificială în viață, fără un proiect rezonabil, este sancționată tot ca “încăpățânare/ îndârjire terapeutică”.

– Îngrijiri paliative: acele îngrijiri active care se acordă unei persoane cu o boală gravă, evolutivă sau terminală. Obiectivul îngrijirilor paliative este de a usura durerile fizice çi psihice, atât ale pacientului muribund, cât çi ale familiei acestuia.

Participanții la procesul de reflecție și de decizie a limitării terapeutice:

– Pacientul: în cazul în care acesta este capabil să-și exprime dorințele și să poată lua o decizie. Aceasta presupune că se poate exprima çi că funcția de judecată çi de înțelegere este păstrată. Legea franceză impune respectul principiului de autonomie a pacientului.

– În cazul în care pacientul este incapabil să ia o decizie, responsabilitatea de decizie revine medicului care se ocupă de pacientul respectiv. Această decizie nu cade asupra familiei sau asupra personalului paramedical çi nici nu poate fi delegată altui medic.

– Procedura de reflecție colegială: decizia de oprire/limitare a tratamentului este luată după consultarea cu echipa de îngrijire, făcând apel la un alt medic, chemat în calitate de consultant. Nu trebuie să existe nicio legătură ierarhică între aceçti medici, care ar putea influența luarea deciziei. La cererea unuia dintre cei doi medici, se poate face apel la un al doilea medic consultant.

– În luarea deciziei se ține cont de dorințele pacientului exprimate anterior, de opinia familiei. Informația față de aceçtia trebuie să fie clară, adaptată, reînnoită, precoce, loială, sinceră. Legea franceză precizează că familia poate și trebuie să fie consultată, însă nu i se atribuie un rol decizional.

– Procesul de decizie trebuie să implice çi asistenții, infirmierele, rezidenții çi medicii de altă specialitate implicați în îngrijirea pacientului respectiv. Aceçtia sunt încurajați să se exprime față de această decizie, iar q finală să fie urmată de toți cei care se succed în procesul de îngrijire a pacientului. Se urmărește ajungerea la un consens în cadrul echipei medicale.

– În cazul apariției unor noi elemente capabile să modifice procesul de reflecție, orice decizie de limitare sau oprire a tratamentului luată anterior poate să fie reconsiderată sau anulată.

Trasabilitatea informației de limitare/ oprire a tratamentului în dosarul pacientului este impusă prin lege çi este capitală. Orice decizie trebuie înscrisă în dosarul pacientului, implică responsabilitatea medicului îngrijitor, are valoare medico-legală, asigură transmiterea informației între echipele care   se   succed   în   îngrijire,   turele   de   zi   sau   de   noapte. Informația trebuie să fie exhaustivă çi trebuie să cuprindă:

– Numele çi funcțiile celor care au fost implicați în decizie çi au asistat la dezbateri;

– Etapele procesului decizional, decizia finală çi motivele care au stat la baza acestei decizii;

– Opiniile medicului consultant, ale persoanei de încredere a pacientului, ale familiei sau ale prietenilor apropiați;

– Modalitățile detaliate de aplicare a acestor decizii;

– Procesul de implicare çi de informare a familiei, gradul lor de înțelegere față de situația expusă.

Din momentul în care s-a luat decizia de limitare/oprire a tratamentului çi aceasta este pusă în practică, scopul primordial al echipei medicale este de a asigura îngrijirile de confort, de a ușura durerea fizică sau morală atât a pacientului, cât și a familiei (ex. menținerea suportului ventilator, a hidratării, a nutriției artificiale).

Aceasta presupune de asemenea, încetarea practicării diverselor examene medicale (bilanțuri de sânge, radiografii etc.), facilitarea unei asistențe religioase, psihologice, administrative etc.

În anumite cazuri, se poate pune în practică o sedare terminală care să limiteze simptomele unui pacient în ultimele clipe de viață (durere, agonie, confuzie, agitație etc.).

Semnat,

« Scrisoare Deschisă a Medicilor Anesteziști – Reanimatori din Franța »

Câteva texte legale din Franța :

• Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux dro its des malades et à la fin de vie. Journal Officiel de la République Française, 23 avril 2005.
•    https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000446240/
• Décret n°2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi du 22 avril 2005. http://www.legifrance.gouv.fr
• Décret n°2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi du 22 avril 2005. http://www.legifrance.gouv.fr
• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. http://www.legifrance.gouv.fr
• Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs. Journal Officiel de la République Française, 10 juin 1999: 8487-89. http://www.legifrance.gouv.fr
• Code de la Santé publique, article R4127, alinéas 1 à 112. http://www.legifrance.gouv.fr
• Code de déontologie médicale, commentaires. http://conseil-national.medecin.fr
• Respecter la vie, accepter la mort. Mission d’information. J.Léonetti, président. Rapport n°1708.Assemblée nationale, Paris, juillet 2004, 2 tomes.
• -Conseil de l’Europe, Assemblée parlementaire. Protection des droits de l’homme et de la dignité des malades incurables et des mourants. Recommandation n°1418, 25 juin 1999.